2023年职工基本医保主要待遇政策调整热点问答

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和省的统一部署和要求。2023年1月1日起，门诊共济系列政策正式在全省实施。不少在职职工对个人账户注资、门诊统筹待遇如何调整存在疑惑，现收集了这两天大家关心关注的热点问题，一一为大家解答。

 

1问：我是无锡市区在职职工，我今年1月1日卡上为什么没有注钱？

答：根据国家和省关于改进个人账户计入办法相关要求，2023年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。我市在职参保人员自2023年1月1日起，由原先的每年1月1日一次性全年预注资调整为每月注资。计入标准：每月按照本人参保缴费基数的2%注入个人账户。在职人员和选择代扣代缴的自由职业参保人员在每月缴纳的医疗保险费用到账后自动按月注资，一般会在当月15号以后，最晚至次月6号，在此时间段内到账均属正常；选择每月手动缴费的自由职业参保人员，一般会在缴费成功后7个工作日内到账。

2问：在职人员个人账户注资比例减少，少了的钱去哪了？

答：个人帐户注资比例减少了，相应增加统筹基金。增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。2023年起，同步调整职工住院待遇、提升门诊特殊病保障水平。

3问：我是无锡市区在职职工，2023年之前我的个人账户是怎么注资的？

答：无锡市区在职职工以往的注资方式为：每年的1月1日就一次性预先注入当年度全年的个人账户金额，如2022年1月1日就已经将2022年一整年的钱都打进了您的账户。年度内新参保的，会在参保后的次月，一次性预先注入当年度的个人账户金额。举个例子，小王2021年9月份在无锡入职参保，单位从9月份开始为其缴纳医保，那么2021年10月，医保就会为其一次性注入当年9-12月的个人账户金额，2022年1月1日会一次性为其注入2022年全年的个人账户金额。

4问：在职职工医保卡上没钱的时候，怎么在医院看病？

答：2023年新政策实施后，医保卡上没有余额时，也不用担心，您还是可以在医院门诊就诊，并享受门诊统筹待遇。年度起付线为政策范围内费用在职人员500元，退休300元（与药店购药累计计算），而且起付线是全年累计的哦，也就是只要满了起付线，年度内后续合规费用就可以享受门诊统筹待遇了！同时起付线这部分如果个人账户有钱的话，也可以抵扣的哦！

而且区别于以往门诊统筹需要约定一家社区医院，且到大医院需要办理转诊手续，基金支付额度全年只有在职5000元、退休6000元的规定，今年开始，门诊统筹无需约定任何医药机构！也无需办理转诊！现在门诊统筹可以直接就医，按医院等级享受相应待遇，每年政策范围内医疗费用最多可享受12000元！

5问：在职职工医保卡上没钱的时候，能不能去药店买药的？

答：2023年新政策实施后，医保卡上没有余额时，您也可以在药店享受门诊统筹待遇。门诊统筹起付线为政策范围内费用在职人员500元，退休300元（与医院就诊累计计算），而且也是全年累计的哦。只要年度内达到起付线后，后续合规费用在职人员可报销60%，退休报销70%，政策范围内医疗费用最多可享受2000元（计入门诊统筹年度医疗费用最高支付限额12000元以内）。

6问：可以举个门诊统筹如何计算的例子吗？

答：举个例子，在职职工小王医保卡上个人账户余额为1000元，今年1月2日第一次就医，在某社区医院发生政策范围内医疗费用1000元。今年新政策，政策范围内医疗费用1000元，其中500元计入门诊统筹起付线，剩余500元按照80%比例由门诊统筹基金进行支付，也就是1000元医疗费用，统筹基金支付500*80%=400元，小王个人承担500（起付线）+（1000-500）*20%=600元，小王个人承担的600元可全部由个人账户金额支付，即小王本次就医无需支付现金，个人账户还剩400元。VS往年老政策，同样的就诊金额，如果在去年，发生的医疗费用1000元将全部由个人账户进行支付，即小王就医后，个人账户还剩0元。

再举个例子，还是刚才的小王，第二天，1月3号，小王去一家医保定点药店购药，发生乙类药品费用500元，该药品需个人先行自理10%。今年新政策，500元乙类药品费用，个人先行自理费用500*10%=50元，剩余的费用由门诊统筹基金按60%的比例结付，即统筹基金支付500×90%×60%=270元，个人自付费用50+500×90%×40%=230元全部由个人账户支出。小王此次购药无需现金支付，个人账户余额还剩400-230=170元。VS往年老政策，同样的购药金额，如果在去年，因小王1月2日已在社区医院将个人账户金额用完，发生的药品费500元需全部个人现金支付。

7问：历年个人账户余额是否会被冻结？

答：历年个人账户余额没有冻结，也不会被划转，您可以放心使用。

来源：无锡医保